Nombre del solicitante (Persona Física o Razón Social de la Persona Moral)   NOMBRE COMPLETO*  
Para el caso de Persona Moral, nombre del Representante Legal:
RFC:   CON HOMOCLAVE*   
Domicilio:   CALLE*   NO EXT E INT*   COL*   CP*   Municipio, Estado*      
Teléfono(s):     *   
Fecha en que se firma la autorización:   Fecha*   

.

Firma*    

 Firma de PF, PFAE, Representante Legal de la empresa

IMPORTANTE: Este formato debe ser llenado individualmente, para una sola persona física ó para una sola empresa. En caso de requerir el Historial crediticio del representante legal, favor de llenar un formato adicional.